男方：X X X,男性（未做变性手术），汉族，X年X月X日出生，身份证号XXXXXXXXX, 已经向女方声明自己是未婚。
女方：X X X,女性（未做变性手术），汉族，X年X月X日出生，身份证号，XXXXXXXXX，已经向男方声明自己是未婚，而且是处女。
经过艰苦的互相考验和观察，男女双方认为双方已经可以互相接纳，相伴终生，故准备结婚。但由于客观原因，现在领结婚证还不太方便。为了方便以后的生活和节约生活费用。双方准备在一起生活。现就同房前的协议事项，记载如下：
第一，女方已向男方声明自己是未婚，男方也向女方声明自己是未婚（或者离异）。
男方向女方承诺如下：
1、在五年内与女方领取结婚登记证书。
2、男方同意女方，保存自己的，与女方发生性行为时的，沾有男方精斑的女方内衣裤，作为证据使用。
女方也向男方承诺五年内和男方领取结婚证。
第二，男女双方同意，将女方的物质帮助，以及女方给予男方的对未来生活的坚持，撒娇、害羞、情感安慰、洗衣服、做饭、同甘共苦等等十星级服务和物质，作价二十万元。
如果五年期限已过，男方不能与女方领取结婚证书。男方应按该条款，及时充分支付给女方二十万元报酬和/或赔偿。如果拒不支付，男方应按每日0.2%的比率向女方交付违约金，数额为：每日400元。以补偿女方若没有与男方的纠葛，可能与其他更优秀男性结婚，而带来的预期收益。
第三，如果女方在与男方签订本协议后，女方又自愿与其他人发生性行为，男方可以拒绝与女方领取结婚证书。并且可以向女方索取恋爱期间给予女方的为未来艰苦奋斗、保卫、看护、情感安慰、做饭、打扫卫生、等等服务的服务费用共计10万元。
如果女方拒不支付，应按每日0.2%交付违约金，每日违约金为200元，以补偿男方若没有与女方的纠葛，可能与其他女性结婚，而带来的家庭稳定、事业兴旺的预期收益。
第四、女方不得将彩礼、房产、家具等作为领取结婚证的限制条件，否则算女方违约。
第五、男方应注意性生活中的避孕，不要给女方造成意外怀孕，以至于必须进行流产手术。如男方不注意，每造成一次流产，分手时的违约金增加五万元，作为对女方身体损害的补偿或者赔偿。在经济条件不允许的情况下，不可以强迫女方怀孕。
如果女方要求男方使自己怀孕，男方必须获得女方亲笔书写的怀孕请求书，才能被认可为免除男方分手时的违约金。
造成流产四次，女方可以认为男方有摧残女方身体的故意，男方承认在这种情况下，自己有毁掉本协议的故意，男方的行为等同于强奸。女方可以去公安局报案。男方的行为属于想通过不断的流产，逼女方离开自己，从而不与女方领取结婚证。男方的行为是冒充女方未来的老公，违背女方的意志，与女方发生性行为。
男方XXX(电脑打印签名) 女方：XXX(电脑打印签名
男方XXX（手写签名） 女方：XXX（手写签名）
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